Aさん（28歳、初産婦）は、夫（30歳）と2人暮らし。妊娠25週4日に妊娠糖尿病rGDMtと診断され、インスリンの自己注射を行っている。胎位が骨盤位であったため妊娠38週2日に予定帝王切開術を受け、3,050gの男児を出産した。麻酔は脊髄くも膜下麻酔で、術中の経過に異常はなく、出血量は480mLであった。弾性ストッキングを着用している。児のApgarrアプガー〉スコアは1分後8点、5分後10点。児のバイタルサインは直腸温37.3°C、呼吸数45/分、心拍数154/分、経皮的動脈血酸素飽和度rSpO2t99%であった。手術後1日。Aさんのバイタルサインは、体温37.3℃、脈拍68/分、血圧124/66mmHgであった。排ガスはあるが、排便はない。Aさんは膀胱留置カテーテルの抜去後、看護師に付き添われ歩いて室内のトイレに行った。排尿後、すぐにベッドに横になった。Aさんは「起き上がってから頭が痛くなりました。めまいやふらつきはありませんでした」と看護師に話す。子宮底の高さは臍高、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられた。後陣痛はない。Aさんへの対応で適切なのはどれか。

Question

Aさん（28歳、初産婦）は、夫（30歳）と2人暮らし。妊娠25週4日に妊娠糖尿病rGDMtと診断され、インスリンの自己注射を行っている。胎位が骨盤位であったため妊娠38週2日に予定帝王切開術を受け、3,050gの男児を出産した。麻酔は脊髄くも膜下麻酔で、術中の経過に異常はなく、出血量は480mLであった。弾性ストッキングを着用している。児のApgarrアプガー〉スコアは1分後8点、5分後10点。児のバイタルサインは直腸温37.3°C、呼吸数45/分、心拍数154/分、経皮的動脈血酸素飽和度rSpO2t99%であった。 手術後1日。Aさんのバイタルサインは、体温37.3℃、脈拍68/分、血圧124/66mmHgであった。排ガスはあるが、排便はない。Aさんは膀胱留置カテーテルの抜去後、看護師に付き添われ歩いて室内のトイレに行った。排尿後、すぐにベッドに横になった。Aさんは「起き上がってから頭が痛くなりました。めまいやふらつきはありませんでした」と看護師に話す。子宮底の高さは臍高、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられた。後陣痛はない。Aさんへの対応で適切なのはどれか。

Accepted Answer

4（水分摂取を促す。）　起き上がると生じる頭痛は脊髄くも膜下麻酔後の硬膜穿刺後頭痛（体位性頭痛）を疑う。安静と十分な水分補給（髄液産生の促進）が対応となるため水分摂取を促す。 脊髄くも膜下麻酔では硬膜穿刺部から髄液が漏出し、髄液圧が低下して起立時に増悪し臥位で軽快する体位性頭痛（硬膜穿刺後頭痛）を生じることがある。Aさんの「起き上がってから頭が痛くなった」という訴えはこれに合致する。対応は安静と十分な水分・カフェイン摂取で髄液の産生を促し循環血液量を保つことで、水分摂取を促すのが適切である。弾性ストッキングは深部静脈血栓症予防のため術後早期は継続する。子宮は臍高・硬く収縮し悪露も中等量で子宮復古は良好、後陣痛もないため冷罨法（子宮収縮不良時の対応）は不要。産褥早期で歩行もできており床上排泄を促す理由はない。 ✗ 1. 誤り 手術前から着用している弾性ストッキングを脱がせる。 帝王切開後は深部静脈血栓症のリスクが高く、早期離床が十分でない術後1日では継続する必要がある ✗ 2. 誤り 腹部の冷罨法を行う。 子宮は硬く収縮し悪露も中等量で復古良好。冷罨法は子宮収縮不良（弛緩）時の対応で本例には不要 ✗ 3. 誤り 床上排泄を促す。 すでに歩いてトイレに行けており、床上排泄を促す必要はない ✓ 4. 正しい 水分摂取を促す。 起立時頭痛は硬膜穿刺後頭痛が疑われ、水分補給で髄液産生を促し循環を保つことが対応として適切