Aさん（52歳、女性）。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8°C、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%であった。手術後14日、頭部CTで右大脳半球に小範囲の脳梗塞が認められた。Aさんは、左上肢の挙上はできるが維持が困難であり、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。意識は清明であるが、Aさんは左片麻痺があるため動こうとしない。Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。

Question

Aさん（52歳、女性）。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8°C、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%であった。 手術後14日、頭部CTで右大脳半球に小範囲の脳梗塞が認められた。Aさんは、左上肢の挙上はできるが維持が困難であり、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。意識は清明であるが、Aさんは左片麻痺があるため動こうとしない。Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。

Accepted Answer

1（日常生活動作〈ADL〉の自立度をアセスメントする。）　残存機能を活かした看護計画のため、まずADLの自立度をアセスメントすることが最優先。 Aさんは左片麻痺だが左上肢の挙上や左膝の屈曲など部分的な運動は可能で残存機能がある。片麻痺があるため動こうとしない状態を放置すると廃用症候群を招く。看護過程の原則として、まず現在どこまで自分でできるかを評価（ADL自立度のアセスメント）し、残存機能を活かした援助・過不足のない介助を計画することが最も適切。個別のケアはこのアセスメントに基づいて決定する。 ✓ 1. 正しい 日常生活動作〈ADL〉の自立度をアセスメントする。 日常生活動作〈ADL〉の自立度をアセスメントする：残存機能と介助必要度を把握し個別ケアの基礎とする。看護の第一歩として最も適切 ✗ 2. 誤り 歩行訓練のときは杖の使用を勧める。 現時点で下肢挙上が困難で歩行段階に至っておらず、時期尚早。評価・理学療法士との連携が先 ✗ 3. 誤り 左上肢の筋力増強運動を指導する。 一部の運動が可能とはいえ、まず全体像の評価が先で、いきなり麻痺側の筋力増強運動を指導するのは優先度が低い ✗ 4. 誤り 車椅子への移乗は全介助で行う。 残存機能があり全介助は過剰で自立を妨げ廃用を助長する。できる動作は活かす