Aさん（61歳、男性、会社員）はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。現病歴:4年前に2型糖尿病と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受診を自己判断で中断している。身体所見:身長170cm、体重100kg。体温38.6°C、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64mmHg。対光反射（袷）、瞳孔不同（安）。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。検査所見:白血球19,200/μL、血糖904mg/dL、Na131mEq/L、K3.4mEq/L、ヘモグロビンA1c〈HbA1c〉9.2%、アンモニア49μg/dL、CRP22mg/dL。動脈血液ガス分析pH7.32。血漿浸透圧394mOsm/L。尿ケトン体（案）。 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

Question

Accepted Answer

4（高浸透圧高血糖状態〈HHS〉）　著明な高血糖（904mg/dL）と高血漿浸透圧（394mOsm/L）、ケトン体軽度・pH軽度低下から高浸透圧高血糖状態〈HHS〉が最も適切。 2型糖尿病で受診を中断していたAさんは、著明な高血糖（血糖904mg/dL）と著明な高血漿浸透圧（394mOsm/L、基準約280〜290）を呈し、意識障害（見当識障害）がみられる。尿ケトン体は（±）と軽度で、動脈血pH7.32とアシドーシスも軽度にとどまる。これは高血糖・高浸透圧が主体でケトアシドーシスが軽度という高浸透圧高血糖状態〈HHS〉の典型像である。感染（右第1趾の壊疽・発熱・白血球増多・CRP高値）が誘因と考えられる。糖尿病ケトアシドーシス〈DKA〉は著明なケトーシスと代謝性アシドーシス（通常pH<7.3、著明なケトン体）を伴う点で異なる。肝性脳症はアンモニア高値・肝疾患を背景とするが、アンモニア49μg/dLは著明高値でなく否定的。小脳出血は運動失調・頭痛・嘔吐などを伴うが、頭痛・嘔吐・めまいはなく歩行可能で否定的。 ✗ 1. 誤り 肝性脳症 アンモニア49μg/dLは著明高値でなく、肝疾患の背景もみられず否定的 ✗ 2. 誤り 小脳出血 頭痛・嘔吐・めまいがなく歩行可能で、小脳症状を欠くため否定的 ✗ 3. 誤り ケトアシドーシス〈DKA〉 尿ケトン体（±）と軽度、pH7.32と軽度アシドーシスにとどまり、著明なケトーシス・アシドーシスを欠く ✓ 4. 正しい 高浸透圧高血糖状態〈HHS〉 血糖904mg/dL・血漿浸透圧394mOsm/Lと著明で、ケトン・アシドーシスが軽度という典型像に合致

項目	DKA	HHS
主な病型	1型に多い	2型に多い
血糖	高値（300〜）	著明高値（600〜）
血漿浸透圧	軽〜中等度上昇	著明上昇〈>320〉
ケトン体	著明陽性	陰性〜軽度
動脈血pH	低下〈<7.3〉	ほぼ正常〜軽度低下