Aさん（26歳、男性）は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病〈acute leukemia〉を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。身体所見:意識清明、体温37.2°C、呼吸数17/分、脈拍124/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%（room air）、両下肢に散在する出血斑あり。検査所見:Hb 5.1g/dL、白血球44,960/μL、血小板1.5万/μL、総ビリルビン1.1mg/dL、尿素窒素19.4mg/dL、クレアチニン0.76mg/dL、CRP 2.2mg/dL。胸部エックス線:縦郭・心陰影・肺野に異常なし。 Aさんは急性骨髄性白血病〈acute myeloid leukemia〉と診断された。化学療法によって寛解し、造血幹細胞移植を行う方針となった。造血幹細胞移植後、生着が確認された。皮膚にStageIの移植片対宿主病〈graft versus host disease〉を発症したが、免疫抑制薬の内服を継続しつつ退院することになった。Aさんの退院に向けた看護師の指導で正しいのはどれか。2つ選べ。

Question

Accepted Answer

2（「加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう」）、4（「直射日光に当たらないようにしましょう」）　免疫抑制薬を続けており易感染状態にあるため生の魚介類を避け、皮膚の移植片対宿主病〈GVHD〉の悪化と長期的な皮膚がんの危険を踏まえて直射日光も避けるよう指導する。 移植後は免疫抑制薬を継続しており、GVHDと相まって高度の易感染状態が続く。生の魚介類は食中毒・感染源となるため加熱したものを摂取するよう指導する(食事の感染対策)。また皮膚にGVHDがあり、紫外線を浴びると皮膚の炎症が強まってGVHDが悪化しやすい。移植後は長い目でみて皮膚がんの危険も高まるため、日焼け止めや長袖・帽子で直射日光を避けるよう指導する。免疫抑制薬は自己判断で中止するとGVHDが増悪するため継続が必要であり、インフルエンザワクチンは不活化ワクチンで接種が推奨される(避けるべきは生ワクチン)。入浴・シャワーによる清潔保持はむしろ感染予防に重要で最小限にする指導は誤り。よって(2)と(4)が正しい。 ✗ 1. 誤り 「皮膚の状態がよくなれば免疫抑制薬は中止してください」 GVHDは皮膚だけでなく肝臓や消化管にも起こるため、皮膚の見た目だけでは中止を判断できない。自己判断で中止せず医師の指示に従う ✓ 2. 正しい 「加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう」 易感染状態での食中毒・感染予防として適切 ✗ 3. 誤り 「インフルエンザワクチンの接種は避けてください」 不活化ワクチンであり接種が推奨される。避けるべきは生ワクチン ✓ 4. 正しい 「直射日光に当たらないようにしましょう」 紫外線は皮膚の炎症を強めてGVHDを悪化させ、長期的には皮膚がんの危険もある。衣類や日焼け止めで防ぐよう伝える ✗ 5. 誤り 「入浴は最小限にしてください」 身体を清潔に保つことは感染予防の要で、入浴は制限しない。ぬるめの湯で刺激の少ない石けんを泡立て、こすらずに洗うよう伝える

指導内容	適否と理由
生魚介類を避ける	○ 食中毒・感染予防
直射日光を避ける	○ 皮膚GVHD増悪・光線過敏予防
免疫抑制薬の自己中止	× 肝臓・消化管のGVHDもあり皮膚だけで判断できない
インフルエンザ(不活化)ワクチン	○ 接種推奨(生ワクチンは不可)
入浴を最小限に	× 清潔保持が感染予防に重要