Q108A076　看護の統合と実践

個人の責任追及でなく、作業中断がエラーを招いた背景要因をチームでシステムとして検討するのが再発防止の要。

この事例は、注射準備という危険を伴う作業を中断させられたことがエラーの背景にある。医療安全の考え方では、個人を責めるのではなく、なぜエラーが起きたかというシステム要因（作業中断が起こりやすい環境）を分析し、組織全体で改善策を検討する。看護師長は「作業中断への対策を病棟チームで検討する」ことが適切（選択肢3が正）。個人に対策を丸投げしたり業務から外すのは責任追及に偏り再発防止にならず、対応を1か月後に先送りするのも不適切である。