Aさん（72歳、男性）。妻と2人暮らし。朝6時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-10。右片麻痺および失語がみられる。Aさんのバイタルサインは、体温37.0°C、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90mmHg。身長160cm、体重60kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRIを行う予定である。入院3日の20時、Aさんは覚醒し、点滴を触ったり、経鼻胃管を抜こうとしたりしており、落ち着かない様子である。担当看護師が最初に行う対応で適切なのはどれか。

Question

Aさん（72歳、男性）。妻と2人暮らし。朝6時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-10。右片麻痺および失語がみられる。Aさんのバイタルサインは、体温37.0°C、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90mmHg。身長160cm、体重60kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRIを行う予定である。 入院3日の20時、Aさんは覚醒し、点滴を触ったり、経鼻胃管を抜こうとしたりしており、落ち着かない様子である。担当看護師が最初に行う対応で適切なのはどれか。

Accepted Answer

3（バイタルサインを測定する。）　夜間の不穏はせん妄が疑われ、背景に身体的要因が潜むため、まずバイタルサインを測定して原因をアセスメントする。 入院3日目夜間の落ち着かなさは、脳梗塞急性期に起こりやすいせん妄が疑われる。せん妄の背景には低酸素・発熱・脱水・電解質異常・疼痛などの身体的要因が潜むため、対応の第一歩は身体状態の評価である。まずバイタルサインを測定し原因を把握することが最初に行う適切な対応。身体拘束は切迫性・非代替性・一時性を満たす場合の最終手段であり原因評価前には行わない。消灯や向精神薬の使用も原因を確認する前の対応としては不適切。 ✗ 1. 誤り 身体拘束を行う。 原因評価前の実施は不適切で最後の手段 ✗ 2. 誤り 早めに消灯をする。 原因を確認せず環境を変えるだけで根本対応にならない ✓ 3. 正しい バイタルサインを測定する。 不穏の身体的原因を把握する最初の対応 ✗ 4. 誤り 向精神薬の使用を検討する。 原因評価前の薬剤使用は不適切