入院中のAさんは昨晩、体温が38.8°Cであったため解熱剤の坐薬を使用した。今朝の検温では37.0°Cであった。Aさんが「ずっとお風呂に入っていないから背中がかゆい」と話したため、看護師が確認すると背部に発汗がみられた。客観的情報の記録で適切なのはどれか。

Question

Accepted Answer

2（背部に発汗がある。）　客観的情報（O情報）は、観察・測定など第三者が確認できる事実。看護師が観察した「背部の発汗」がこれに当たる。 SOAP形式の記録では、S（主観的情報）は患者の訴え・言葉、O（客観的情報）は看護師の観察やバイタルサイン・検査値など事実として確認できるデータを指す。「背部に発汗がある」は看護師が実際に観察して確認した事実であり、客観的情報として適切である。患者の言葉である「かゆい」はS情報、「坐薬の効果があった」は解釈・評価（A：アセスメント）、「全身清拭を実施する」は計画（P：プラン）に該当する。 ✗ 1. 誤り 背中がかゆい。 患者自身の訴え（言葉）であり主観的情報〈S〉に該当する ✓ 2. 正しい 背部に発汗がある。 看護師が観察して確認した事実であり客観的情報〈O〉として適切 ✗ 3. 誤り 坐薬の効果があった。 体温低下という事実に対する看護師の解釈・判断でありアセスメント〈A〉に該当する ✗ 4. 誤り 全身清拭を実施する。 今後の援助内容であり計画〈P〉に該当する

区分	内容	本問での例
S（主観的情報）	患者の訴え・言葉	「背中がかゆい」
O（客観的情報）	観察・測定した事実	背部に発汗がある、体温37.0°C
A（アセスメント）	S・Oの解釈・判断	坐薬の効果があった
P（計画）	今後の援助計画	全身清拭を実施する