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理由で解く 看護師国試

Q106A010 基礎看護学

出典:第106回看護師国家試験(2017)午前 問10
問題
ヒューマンエラーによる医療事故を防止するための対策で最も適切なのはどれか。
選択肢
1 性格検査の実施
2 事故発生時の罰則の規定
3 注意力強化のための訓練の実施
4 操作を誤りにくい医療機器の導入
解答
正解4(操作を誤りにくい医療機器の導入)
解説

ヒューマンエラー対策は個人の注意や責任追及ではなく、間違えにくい仕組み(フールプルーフ)で防ぐのが最も有効。

人は誰でも誤りうるという前提に立つのが医療安全の基本であり、個人の性格や注意力、罰則で防ぐアプローチには限界がある。誤った操作ができない・しにくいように機器や手順を設計するフールプルーフ(例:接続部の形状を変えて誤接続を防ぐ)やフェイルセーフといったシステム的対策が最も適切である。罰則はエラーの報告を萎縮させ、かえって安全を損なう。

✗ 1. 誤り
性格検査の実施
エラーは性格に還元できず予防効果に乏しい
✗ 2. 誤り
事故発生時の罰則の規定
報告を萎縮させ再発防止のための情報共有を妨げる
✗ 3. 誤り
注意力強化のための訓練の実施
個人の注意に依存する対策は限界があり最善ではない
✓ 4. 正しい
操作を誤りにくい医療機器の導入
フールプルーフによるシステム的対策で最も有効
ポイント
  • 人は誰でも誤る〈To err is human〉
  • 個人の注意・罰則より仕組みで防ぐ
  • フールプルーフ・フェイルセーフが有効
比較表
医療安全の設計原則
原則内容
フールプルーフ誤操作ができない・しにくい構造誤接続防止の専用コネクタ
フェイルセーフ故障時も安全側に働く仕組み異常時に自動停止する機器
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