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理由で解く 看護師国試
ヒューマンエラー対策は個人の注意や責任追及ではなく、間違えにくい仕組み(フールプルーフ)で防ぐのが最も有効。
人は誰でも誤りうるという前提に立つのが医療安全の基本であり、個人の性格や注意力、罰則で防ぐアプローチには限界がある。誤った操作ができない・しにくいように機器や手順を設計するフールプルーフ(例:接続部の形状を変えて誤接続を防ぐ)やフェイルセーフといったシステム的対策が最も適切である。罰則はエラーの報告を萎縮させ、かえって安全を損なう。
| 原則 | 内容 | 例 |
|---|---|---|
| フールプルーフ | 誤操作ができない・しにくい構造 | 誤接続防止の専用コネクタ |
| フェイルセーフ | 故障時も安全側に働く仕組み | 異常時に自動停止する機器 |
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